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Schaden Unfall
Schadensmeldung Unfall
Füllen Sie dieses Formular bitte sehr sorgfältig, gewissenhaft und korrekt aus, damit der Schaden schnell beglichen werden kann.

Beachten Sie auch, dass Sie bei bewusst falschen Angaben haftbar gemacht werden können!

Wenn Sie nicht wünschen, dass das Formular über das Internet verschickt wird, verwenden Sie bitte die Druckversion (pdf), drucken sie aus und faxen oder bringen Sie es zu uns ins Büro.

Wichtig:
Wenn möglich, dokumentieren Sie den Schaden mit aussagekräftigen Fotos und evtl. Lagebeschreibungen.
Es ist weiterhin sinnvoll, die Kopie der Anschaffungsrechnung oder eines Kostenvoranschlages bereitzustellen. Nur so kann der Schaden umfassend und schnell bearbeitet werden.

Druckversion (pdf)


* = Pflichtfeld, muß ausgefüllt werden

Ihr Schaden fällt in die Sparte: * Betriebsunfall
Wegeunfall
ohne Beziehung zum Beruf

Angaben zum Verunfallten/Versicherungsnehmer:

Versicherungsschein-Nr.: *
Ihre Versicherungsgesell.: *
Versicherungsnehmer: *
(Name, Vorname)
Strasse & Nr.: *
PLZ & Ort: *
Tel-Nr.: *
Fax-Nr.:
E-Mail:


Angaben zum Schaden/Schadenhergang:

Schadentag: *
Schadenuhrzeit: *
Schadenort: *
Wer hat den Unfall gemeldet?: *
Anschrift des Betriebes: *
beschäftigt als: *
Zeugen: *
Polizeiaufnahme: *
(Wenn ja, bitte folgende Punkte unbedingt ausfüllen)

ja    nein
Tagebuch-Nr. der Polizei: *
aufnehmende Polizeistelle: *
Bei Unfall mit KFZ, Kennzeichen:
Fahrzeugführer:
verletzte Körperteile: *
Schilderung des Schadenherganges: *
erstbehandelnder Arzt:
Krankenhausaufenthalt von:



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"Faire Beratung in einem persönlichen Gespräch ist mir wichtig." Horst Pagel
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Gesundheitsreform 2007
Stand 05.02.2007
Eine Übersicht über aktuelle Änderungen und Bedingungen.

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